Tratamiento de los jóvenes en régimen de acogida

Antecedentes:

• Medicaid es un seguro sanitario público para familias con rentas bajas y personas con discapacidad. El gobierno federal reparte el coste con los estados y, a cambio, deben cumplirse las normas federales.
• Medi-Cal es el nombre que California da a Medicaid.
• Los afiliados que reúnen los requisitos deben cumplir los requisitos de ingresos y discapacidad y estar al corriente de pago. Los niños con ingresos ligeramente superiores están incluidos en Medi-Cal (CHIP). Los jóvenes en régimen de acogida y los ex jóvenes en régimen de acogida reúnen automáticamente los requisitos necesarios y se inscriben en Medi-cal, independientemente de sus ingresos o recursos.
• Medi-Cal debe proporcionar servicios preventivos -para evitar futuros problemas de salud- y también todos los servicios médicamente necesarios para personas menores de 21 años a través de una amplia prestación denominada EPSDT (Early, Periodic Screening, Diagnostic, and Treatment). El tratamiento de salud conductual (BHT) es obligatorio en estas dos categorías de servicios.
• "Los servicios BHT incluyen el análisis conductual aplicado (ABA) y una variedad de otras intervenciones conductuales que han sido identificadas como enfoques basados en la evidencia que previenen o minimizan los efectos adversos de los comportamientos que interfieren con el aprendizaje y la interacción social." (APL 23-010)
• El Departamento de Servicios Sanitarios (DHCS) es la Agencia Estatal Única que administra Medi-Cal y, en última instancia, es responsable de garantizar que todos los afiliados a Medi-Cal que cumplan los requisitos reciban los servicios.
• Los miembros de Medi-Cal pueden inscribirse en dos tipos de planes de salud de Medi-Cal: Planes de Atención Administrada (MCP/MCO) o planes de Pago por Servicio (FFS). FY están inscritos predominantemente en FFS.
• Medi-Cal debe asegurarse de que BHT es accesible si un miembro está inscrito en una MCO o FFS.
• Bajo EPSDT (menores de 21 años), la necesidad médica se establece cuando BHT o ABA se recomienda como médicamente necesario por un médico, cirujano o psicólogo con licencia.
• "Para la población EPSDT, las leyes estatales y federales definen un servicio como "Médicamente Necesario" si el servicio es necesario para corregir o mejorar defectos y enfermedades físicas y/o mentales y otras condiciones", es decir, "sostener", "apoyar", "mantener", "evitar ... que empeore", "hacer más tolerable". (APL 23-010)
• No puede haber otras limitaciones impuestas a la necesidad médica, como requisitos de diagnóstico o limitaciones de entornos, como la escuela.
• A diferencia de todos los demás servicios de Medi-Cal, en 2014, el DHCS decidió proporcionar la prestación BHT/ABA a través del Departamento de Servicios de Desarrollo (DDS) y los centros regionales.

El problema:

• Una década después de que el Plan Estatal de California fuera enmendado para incluir los servicios de BHT, todavía no hay un mecanismo claro para que los miembros de Medi-Cal FFS tengan acceso a los servicios de BHT médicamente necesarios cubiertos bajo el beneficio de EPSDT. Como resultado, los miembros de FFS, incluyendo la mayoría de los niños en hogares de crianza, no pueden acceder a los servicios de BHT que alteran la vida.
• En 2014, al aplicar la SPA 14-026la DHCS celebró un Memorando de Entendimiento de Acuerdo Interinstitucional (IA MOU, por sus siglas en inglés) vinculante con DDS para proporcionar servicios de BHT a los miembros de FFS. El análisis de SNN del IA MOU identificó una clara desconexión entre las expectativas establecidas y su implementación debido al uso ambiguo del término "elegible" en el IA MOU.
• En la actualidad, DDS sólo está proporcionando BHT a un subconjunto de miembros de FFS que son elegibles para los servicios del centro regional (RC), un proceso de elegibilidad independiente que no tiene nada que ver con la elegibilidad de Medi-Cal y limita el acceso a BHT para cientos de miles de miembros.
• En julio de 2023, había 5,75 millones de niños de 0 a 20 años inscritos en el Programa Medi-Cal de California, con un 9,2% del total de miembros inscritos en el pago por servicio. Estimamos que más de 500,000 miembros de Medi-Cal FFS no tienen acceso a los servicios de BHT.
• Por otra parte, incluso los miembros elegibles RC FFS están teniendo problemas para acceder a BHT y no están recibiendo de acuerdo con las normas de acceso oportuno Medi-Cal y, a veces no en todos.

Objetivo:

• Proporcionar un acceso adecuado a los servicios de tratamiento de salud conductual (BHT) a todos los beneficiarios de Medi-Cal menores de 21 años cuando se haya determinado que es médicamente necesario y así lo recomiende un médico y cirujano colegiado o un psicólogo colegiado.
• Garantizar el cumplimiento de todas las normas EPSDT para los miembros de FFS que acceden a los servicios de BHT.
• estatalidad: los servicios deben estar disponibles en todo el estado
• comparabilidad: los servicios deben ser los mismos para todos los afiliados (MCP/FFS)
• normas de necesidad médica: los servicios han sido recomendados como médicamente necesarios por un clínico autorizado
• normas de acceso puntual: los servicios se prestan en un plazo de 10 días a partir de la solicitud
• adecuación de la red: acceso razonable a suficientes proveedores para satisfacer la necesidad en los plazos requeridos
• normas de paridad en salud mental: los servicios conductuales y mentales no pueden tener más restricciones o limitaciones que los servicios médicos o quirúrgicos